大病醫療保險

　　大病醫療保險是爲保障城鎮職工重大疾病醫療需求而建立的專項醫療保險基金，用於支付參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員，年度內累計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上（4萬元）的醫療費用（不含應自付費用）。凡參加基本醫療保險的參保人員，每年每人向市、區社會保險局繳納48元大病醫療保險費，在發生超過基本醫療統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由社會保險部門按：0—4萬元以下報銷85%，4萬元—8萬元以下報銷90%，8萬元以上報銷95%。每一醫療年度內，最高支付限額爲人民幣15萬元。
　　一、概念：
　　單位參加大病醫療保險需嚴格按照《北京市地方所屬城鎮企業職工和退休人員大病醫療費用社會統籌的規定》（北京市人民政府令1995年第６號）及相關的文件。本規定是保正企業職工和退休人員患大病時得到基本醫療。
　　二、參保範圍：
　　本規定適用於本市行政區域內的市和區縣地方所屬企業（以下簡稱企業）及其職工和退休人員。
　　三、繳費標準及繳費時間：
　　１．單位（不含外商投資企業）以上年度本市職工月平均工資的６％，按單位在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費。
　　２．職工按上年度本市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫療保險費，由單位代扣代繳；
　　３．根據京勞險發[1998]102號文件規定參加大病醫療保險的單位，均要從1998年7月1日起補繳大病醫療保險費，1998年7月1日以後成立的單位,自營業執照下發之月起補繳大病醫療保險費。
　　４．外商投資企業以上年度全市職工月平均工資的2.5%，按企業中方在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費。職工和退休人員個人以上年度全市職工月平均工資的１％按月繳納大病醫療統籌費。
　　５．企業職工月平均工資低於全市職工月平均工資10％以上時，以全市職工月平均工資的90％爲基數。
　　６．單位必須在每月30日前按月足額繳納大病醫療保險費，不得間斷。
　　四、大病統籌基金的支付標準及報銷範圍：
　　職工患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或30日內累計超過2000元以上的部分（不苞括自費部分、個人負擔部分）屬於大病統籌基金支付範圍，採取分檔計算，累加支付的辦法
　　1. 2000元以上5000元以下的部分支付90%；
　　2. 5000元以上1萬元以下的部分支付85%；
　　3. 1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；
　　4. 3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；
　　5. 5萬元以上的部分支付90% 。
　　前款各項所稱"以上"不含本數，"以下"含本數。
　　五、哪些醫療費用不屬於報銷範圍：
　　有下列情形之一發生的醫療費用不屬於大病醫療保險範圍：
　　1. 未經批準在非定點醫院就診的（緊急搶救除外）；
　　2. 患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的；
　　3. 因交通事故造成傷害的；
　　4. 因本人違法造成傷害的；
　　5. 因責任事故造成食物中毒的；
　　6. 因自殺導致治療的；
　　7. 因醫療事故造成傷害的；
　　8. 按國家和本市規定醫療費用應當自理的。
　　六、如何報銷醫療費用？
　　1. 職工的《醫療保險卡》、《大病醫療保險繳費卡》；
　　2. 大病醫療費統籌基金撥付審批表（三張）(並加蓋公章)；
　　3. 出院診斷正明（緊急搶救應出具緊急搶救診斷正明）、《大病統籌患者住院醫療費用結算清單》、《北京市住院收費專用收據》及《住院費結帳單》（住院報銷憑正）；
　　4. 特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應出具審批表；
　　5. 門診患者需出具診斷正明、大病統籌處方及北京市門診收費專用收據；
　　6. 轉院治療應提供由院方大病統籌辦公室出具的轉院正明；
　　7. 大病醫療統籌規定的其它材料。
　　8. 單據報銷時限，以出院或門診最後一天爲準60日內，逾期不予報銷；
　　9. 大病醫療費用實行一次性報銷制度，凡因企業、個人、醫院造成的漏報一律不予補報；
　　10. 凡因企業、個人、醫院造成的報銷材料不全的，將暫緩支付。
　　七、職工調動大病醫療如何轉移？
　　爲辦理了大病醫療保險的職工，社會保險經辦機構將按照北京市勞動和社會障局有關規定負責辦理轉移手續。
　　八、大病醫療保險的醫療管理：
　　1. 大病醫療實行定點醫院制度，單位在社會保險經辦機構指定的定點醫院範圍內可以在經營地就近選擇兩家由市區勞動局、衛生局指定的定點醫院，其中一家市級以上定點醫院，一家區級定點醫院，職工患病憑《醫療保險卡》到定點醫院就診，職工患病確需轉院治療的應當履行有關轉院審批手續。
　　2.職工患病確需做特種檢查、特種治療（單價在1000元以上的）或使用貴重藥品的必須履行有關審批手續。
　　3.參加大病醫療保險的職工，就診時需使用大病統籌處方，執行《北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷範圍》及北京市勞動局規定的大病醫療保險、勞保醫療的其他有關規定。凡"注明需個人另部分自負的特殊藥品"個人負擔其費用的20％，未被列入"報銷範圍"的藥品不予報銷。